手術(shù)煙霧是指使用電外科設(shè)備、激光刀、高頻電刀或超聲手術(shù)刀時(shí)組織被摧毀、消融和分解導(dǎo)致其細(xì)微的顆粒懸浮在空中，包括高溫導(dǎo)致組織燃燒而產(chǎn)生的氣體和細(xì)胞溶解導(dǎo)致細(xì)胞液流出形成的細(xì)小霧滴[1]，源于患者接受手術(shù)或侵入性治療時(shí)，組織蛋白及脂肪與手術(shù)器械或產(chǎn)熱設(shè)備的相互接觸后所產(chǎn)生的特定環(huán)境。隨著電外科設(shè)備(electro-surgical unit，ESU)、激光及其它電動(dòng)工具在手術(shù)中的廣泛運(yùn)用，圍手術(shù)期護(hù)理人員面對手術(shù)煙霧而產(chǎn)生的健康風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。一般情況下手術(shù)煙霧為環(huán)境污染物，在特定的情況下，將其視為致癌物質(zhì)，手術(shù)室工作人員長期接觸有害的煙霧，身體健康受到潛在的威脅。
研究表明，手術(shù)煙霧中95%以上是水蒸氣，其余5% 主要是一些化學(xué)物質(zhì)與組織細(xì)胞殘?bào)w[2]。而這5%的化學(xué)成分主要包括不可見小顆粒、有活性病原體與病毒、有活性癌變細(xì)胞、有毒有害化學(xué)物質(zhì)等。Hill 等[3]通過研究計(jì)算出手術(shù)室平均每天產(chǎn)生的煙霧相對于27～30 支香煙燃燒產(chǎn)生的煙霧，由此可見手術(shù)煙霧對醫(yī)護(hù)人員的危害不容忽視。
手術(shù)煙霧大多是由脂肪、蛋白質(zhì)等組織成分不完全燃燒所產(chǎn)生的，不僅具有明顯刺鼻的氣味，還含有600 種以上的有害化學(xué)成分。包括氫氰化物、苯系物、碳?xì)浠衔�、醛類化合物、酚類化合物、脂肪酸等，其中以一氧化碳和丙烯腈最受關(guān)注。一氧化碳可與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，不僅降低血紅蛋白攜氧能力，還可抑制氧血紅蛋白的分類，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧，嚴(yán)重者危及生命[4]。而腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)后患者血液的高鐵血紅蛋白濃度高于正常值長達(dá)6 h，七氟烷值明顯高于限值。雖然手術(shù)煙霧中有毒、有害化學(xué)物質(zhì)暴露濃度相對較低，但是由于手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員暴露時(shí)間長，長期重復(fù)性的吸入，可引發(fā)頭暈、頭痛、結(jié)膜充血、呼吸困難、皮膚過敏、多種慢性毒性、免疫力降低等問題。有研究[5]將手術(shù)煙霧的顆粒樣本送至多家實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)煙霧顆粒中具有細(xì)胞毒性、基因毒性、致染色體斷裂、誘發(fā)突變的可能性；手術(shù)煙霧中的病原體如人乳頭狀瘤病毒(HPV)和艾滋病病毒(HIV)具有傳播疾病的能力。一名外科醫(yī)生的報(bào)告顯示，他在喉部感染了與他最近治療過的一名非風(fēng)濕疣患者相同的DNA病毒型HPV[6]，這也進(jìn)一步確認(rèn)手術(shù)煙霧能傳播病毒及細(xì)菌，具有危害醫(yī)務(wù)人員健康的可能性。
手術(shù)煙霧中不可見顆粒的粒徑大小主要取決于使用能量的大小。胡文娟等[7]對手術(shù)煙霧檢測結(jié)果顯示，術(shù)中使用電刀電切電凝煙霧的氣溶膠顆粒95% 粒徑分布于0.3～5.0 μm，鄰近醫(yī)務(wù)人員口鼻處氣溶膠顆粒濃度高達(dá)3.6 ×108 /m3。而普通外科口罩僅僅只能濾過大于5 μm 的顆粒，所以即使佩戴口罩，這些不可見顆粒也可輕易地被醫(yī)務(wù)人員與病患吸入，給呼吸系統(tǒng)帶來危害。在電設(shè)備儀器中，電刀產(chǎn)生的顆粒最小，激光刀次之，超聲波刀最大，而粒徑越小，飄移距離越遠(yuǎn)，最遠(yuǎn)可達(dá)100 cm。
2019年新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）在全球肆虐。世界衛(wèi)組織發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至歐洲中部時(shí)間2020年4月27日10時(shí)(北京時(shí)間16時(shí))，全球新冠肺炎確診病例升至2878196例，死亡病例198668例，疫情已影響到全球205個(gè)國家和地區(qū)。目前海外疫情影響仍在上升趨勢，全球綜合經(jīng)濟(jì)損失無法估量。在中國衛(wèi)健委頒布的最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中進(jìn)一步明確新型管狀病毒經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，但在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下亦存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。
氣溶膠由極其細(xì)�。ǔＲ姷奈⑸餁馊苣z粒徑在0.01－100μm之間）的固體或液體顆粒，分散并懸浮在空氣中，隨著空氣一起流動(dòng)，而不是因?yàn)橹亓β涞降孛妗Ｔ诓《緜鞑サ恼Z境下，氣溶膠傳播指的是空氣中直接含有這樣的病原體顆粒，被健康人吸入造成感染。然而氣溶膠形態(tài)的病毒無法在空氣中存活太久，無法像細(xì)菌那樣在較長時(shí)間的空氣傳播過程中仍然保持活性。只有空氣中含有足夠大量的病原體時(shí)，才可能導(dǎo)致感染。既然如此，為什么衛(wèi)健委要把氣溶膠傳播列為傳播途徑之一？
事實(shí)上，醫(yī)護(hù)人員比普通人更容易因氣溶膠傳播感染病毒。比如，長時(shí)間和患者呆在同一房間內(nèi)，如果保護(hù)措施沒做好就會(huì)暴露給病毒。而且，對患者進(jìn)行能量器械手術(shù)、氣管插管、心肺復(fù)蘇等操作時(shí)，都會(huì)產(chǎn)生氣溶膠。所以，醫(yī)護(hù)人員更需要注意氣溶膠傳播。截止2020年2月24日，經(jīng)世衛(wèi)組織聯(lián)合考察專家組統(tǒng)計(jì)，我國共有476家醫(yī)療機(jī)構(gòu)3387例醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎病例。
在最近的一次中華護(hù)理學(xué)會(huì)關(guān)于《疑似或確認(rèn)新型冠狀病毒肺炎手術(shù)室感染防控專家共識》討論會(huì)上，北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)供應(yīng)部總護(hù)士長、中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)副主任委員徐梅教授指出，手術(shù)室的環(huán)境。就是一個(gè)相對封閉的環(huán)境，而且在手術(shù)過程當(dāng)中可以說是長時(shí)間暴露于于高濃度氣溶膠的情況下。在這種情況是存在氣溶膠傳播的可能性的。對于手術(shù)室防護(hù)來說，應(yīng)該重點(diǎn)去關(guān)注這個(gè)氣溶膠傳播的問題，最大限度的減少氣溶膠對整個(gè)手術(shù)間環(huán)境的污染，減少氣溶膠傳播。
同時(shí)，上海瑞金醫(yī)院鄭民華教授在發(fā)表于中國實(shí)用外科雜志的《后新冠狀病毒肺炎疫情下微創(chuàng)外科的發(fā)展及反思》一文中也提到，“在微創(chuàng)外科中，作為腹腔鏡手術(shù)必不可少的一部分，人工氣腹的建立及管理則伴隨著極大的氣溶膠接觸風(fēng)險(xiǎn)。有研究者發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用電或超聲設(shè)備10min后，腹腔鏡手術(shù)煙霧中的微粒濃度顯著高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其原因可能是由于氣腹內(nèi)氣體流動(dòng)性較差，手術(shù)過程中形成的氣溶膠會(huì)在腹腔內(nèi)進(jìn)行濃聚，一旦通過trocar閥門或腹部小切口突然釋放，對接觸者的危害顯然高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。因此，此次疫情對微創(chuàng)外科的臨床工作提出了巨大的挑戰(zhàn)。
加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)
手術(shù)煙霧的影響不迅速表現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此其危害不能引起足夠的重視。科室要加強(qiáng)手術(shù)室煙霧防范知識和信息的再教育，從手術(shù)煙霧的基礎(chǔ)知識、對健康的危害、防范措施等方面進(jìn)行培訓(xùn)，以減少相關(guān)污染因素造成的損害，增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的身心健康。
正確的選擇和使用電外科設(shè)備在減少手術(shù)煙霧中發(fā)揮著重要的作用。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)各類不同手術(shù)選擇所需的模式和刀片，爭取以最小的輸出功率獲得最大的功效。但是在開展腔鏡手術(shù)時(shí)，由于煙囪效應(yīng)可能造成氣流由腹腔鏡管道涌向操作人員。目前大多數(shù)認(rèn)識是在視野不清晰時(shí)通過Trocar 的排氣孔放出煙霧，以保持視野清晰，而大量煙霧從腹腔直接釋放到手術(shù)間，無法避免的被醫(yī)務(wù)人員直接吸入。
排煙系統(tǒng)包括中央排煙系統(tǒng)和移動(dòng)性排煙系統(tǒng)。在儀器使用過程中，手術(shù)煙霧均勻分布在整個(gè)手術(shù)間內(nèi)，煙霧微粒均以64.4 km/h 的速度運(yùn)動(dòng)，而在5 min 內(nèi)煙霧微�？缮撩苛⒎接⒊�1 萬個(gè)以上。電刀在停止使用20 min后，空氣才能恢復(fù)到手術(shù)室所需要的空氣流通正常水平[8]。有研究表明，將吸引器放于煙霧源2.54～5.08 cm 內(nèi)才能有效去消除煙霧[9]，因此目前手術(shù)間常用的層流系統(tǒng)對手術(shù)煙霧的實(shí)際排煙效果仍不理想。
有效的個(gè)體防護(hù)能減少手術(shù)煙霧的危害，目前口罩是最常用的個(gè)體防護(hù)措施，而口罩的防護(hù)性能及濾除能力與佩戴者的匹配性有較大的聯(lián)系。大部分手術(shù)煙霧的顆粒直徑為0.1～0.5 μm，而外科普通口罩只能濾除5 μm 以上的顆粒，再加上實(shí)際使用過程中口罩無法與臉部緊密貼合，手術(shù)煙霧經(jīng)常從寬松部位進(jìn)入鼻腔或口腔。
那么是否有一種既簡單又有效的手術(shù)煙霧防護(hù)手段呢？施愛德（廈門）醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的一次性帶過濾組件腹部穿刺器，可以在腔鏡手術(shù)術(shù)中連接Trocar的排氣孔直接將內(nèi)部產(chǎn)生的手術(shù)煙霧進(jìn)行過濾后排放，其內(nèi)部高效過濾介質(zhì)可以有效阻隔大于0.3微米的氣溶膠顆粒，起到有效的防護(hù)作用，同時(shí)通用接口兼容性強(qiáng)，可連接到常見標(biāo)準(zhǔn)穿刺器魯爾接口，尾端和現(xiàn)有的腹腔鏡抽吸設(shè)備接口連接，提供無噪音排氣操作。設(shè)備含流量調(diào)節(jié)閥，方便術(shù)中管理煙霧排放效率。通過內(nèi)置流體收集器經(jīng)過濾后的液化水蒸汽可以有效地儲(chǔ)存于過濾器器身內(nèi)部，確保整體密閉性的同時(shí)不影響過濾介質(zhì)完整功能。
最后，施愛德向奮戰(zhàn)在一線的白衣天使們致敬，守護(hù)你們的健康是我們的責(zé)任和使命！
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